编者按

北京大学科技医史青年沙龙由北京大学科学技术与医学史系主办，旨在为北京大学科技医史和科哲青年学者打造一项集学术成果展示、科研经验分享、思想砥砺碰撞等目标于一体的长效交流机制。沙龙报告人均为北京大学科技医史和科哲方向青年教师、博士后、研究生等，评议人由相关领域资深专家学者担任，诚挚欢迎对科技医史和科哲研究领域感兴趣的学人莅临沙龙。

本期沙龙的报告人为北京大学医学人文学院博士研究生韩明月，北大科技医史系主任韩启德院士担任评议人。

主讲人ppt截图

在过去的几十年里，美国的医疗文化发生了深刻变化：一些检查对患者的治疗益处不大，却成为常规检查项目；很多昂贵药品并不比廉价的同类药物疗效更佳或安全性更强，却越来越多地出现在处方单上；影响医生做出临床决策的科学证据正受到商业目的的扭曲；每年巨额的医疗支出换回的却是“垫底”的医疗结果……美国医学遭遇了怎样的困境？人们该如何拿回自己的健康？ 在《过度医疗的美国》（Overdosed America）这本书中，曾在哈佛医学院执教的全科医生John Abramson博士以其几十年行医经历中发现的问题为切入点，撕开了美国医疗神话的巨幕，从历史沿革到现状剖析，深入解读了美国医疗困境产生的原因，并对医学未来的发展方向提出了建议。沙龙以一项小调查开场：“美国公民的健康状况在全球排名如何？前十，前二十抑或是前三十？”现场参与者超过三分之一认为美国的医疗在全球前十以内。而事实如何？主讲人韩明月结合本书内容及最新的两组数据展示了一个超乎想象的结果：作为世界第一大经济体的美国，卫生健康效能在同等发达国家中竟居于落后水平；而美国的医疗支出反而比其他经合组织国家高出42%。美国这种医疗现状是如何造成的？围绕自己翻译的《过度医疗的美国》（Overdosed America）一书，韩明月讨论了药企干预下的美国医疗高投入、低效能的问题。

主讲人韩明月

《过度医疗的美国》一书分为三个部分：一个家庭医生的探索之旅、美国医疗的商业化以及拿回我们的健康。韩明月从三个问题展开介绍：美国医疗出了什么问题？为什么会出现这些问题？如何解决这些问题？该书作者约翰·艾布拉姆森（John Abramson）具有独特的学习与工作经历，他接受了完整的美国医疗培训，是一名具备流行病学与卫生政策知识的资深研究员，曾在美国哈佛大学教授初级保健课程，同时他还是一名全科医生、某诊所的家庭医疗部主任。这些经历使他能从多个视角观察美国医学的现状，以自己的专业知识深入剖析美国陷入当前医疗困境的原因。医学最初的目的是改善人们的健康。但当医学掺入了商业帝国的谋篇布局，与初心渐行渐远，看似辉煌与强大的医学帝国背后，就出现了黑暗的一角。

商业影响

韩明月首先介绍了美国医保的变迁。上世纪70年代，美国的医疗保险有95%为传统的赔偿性保险，到90年代则转变为HMO（健康维持组织）和管理式医疗，覆盖范围几乎覆盖全部服务和药物。这一背景为药物的过度处方提供了“绝佳的机会”，同时，直接使用药物的患者与开处方的医生成为药企“围攻”的对象。针对“消费者”——病人的主要武器是广告。1991年，药企在直接针对消费者的广告中投入了5500万美元；从1991年到2003年，美国的药物广告支出增长了58倍，达到了每年32亿美元。同时，高投入的广告收益可观。1998年，美国最大的药物公司在针对消费者和初级保健医生的广告上每投入1美元，就会创造22.5美元的销售额。制药业的利润率（扣除所有研发费用）从总收入的约12%（1999年）猛增至18%（2001年），而其他财富500强企业的平均利润率仅为5%甚至更低。“无所不在”的药物广告把普通的药品夸张成magic bullet（灵丹妙药），使得观众对现代医学寄予过高的不切实际的期望；广告将日常生活问题医学化，带给观众焦虑与恐慌；同时对医患关系带来损害。另一方面，药企选择用礼物诱惑和潜移默化的影响攻陷医生。调查显示，平均4.5个门诊医生就对应一名专职药代；药企“拜访医生”这一项开支达到每年47亿美元；同时，药企为医生的继续教育和会议、讲座买单。2001年，3/5以上的医生继续教育由医疗企业（特别是制药公司）资助；2003年，比例增加到了70%。药企每年在每位美国医生的继续教育上平均花费超过1500美元，效果也显而易见：有药企资助的讲座，支持其药物的概率是无药企资助讲座的2.5到3倍；从药企获得报酬或研究资助的医生，开出该药企的药物处方的可能性是其他医生的4到9倍。

与会人员积极参加讨论

摇摇欲坠的

医学根基

由于历史原因，医药企业成为原本主要由政府资助的医学研究的重要“金主”，临床试验的阵地也从大学和科研中心转向了药企资助的盈利性研究公司。这造成了研究目的从改善健康到企业利润的倾向转变。医学研究的结果存在不确定性，这是由科学本质决定的，但对于企业而言，这种“不可预测”的风险太大，这使得企业会在研究的开展和发表上做一些“小手脚”，以维护自己的利益。2003年，《英国医学杂志》（BMJ）发表的一项研究显示，有商业赞助的研究支持赞助商产品的可能性，比没有商业资助的研究高出3.6到4倍；同年8月，JAMA发表的一项研究发现，在最高质量的临床研究中，由商业赞助的研究推荐新药的概率，比由非营利组织赞助的研究高出5.3倍。在研究的发表中，常见的套路包括：在剂量上做手脚、与安慰剂对比的实验、研究对象并非最典型的药物群体、修改研究时间保证有效性、隐藏真实数据、枪手代笔专家背书以及忽略非药物的干预手段等。而由于高额的企业广告和文章翻印费等利益的纠缠，有的学术期刊没能守好门，及时发现研究文章中的问题。而指导医疗实践的临床指南，可信度有多高？合格的临床指南应描述指南制定者的基本信息、科学证据的信息来源以及支持性证据的分级。2000年，Lancet的一项调查显示，随机调查的20 份临床指南中，只有1份符合上面的三条基本标准。2001年，根据美国新发布的胆固醇指南，日常服用他汀的美国人将从1300万增加到3600万；但支持证据——一些大型临床试验——却基本都是“驴唇不对马嘴”，试验的纳入人群与推荐用药的人群并不相符。同时，一项研究他汀药对冠心病影响的临床试验显示，他汀类药物的增加使用既没有预防心脏病，也没有降低整体死亡风险。为什么作为国家计划的临床指南会如此草率？根据作者的分析，一方面是因为，当时的胆固醇专家正致力于推进胆固醇与心脏病关系的科学理解；而另一方面就是指南作者与制药企业、食品行业千丝万缕的财务联系，很难相信指南的行动指导没有受到这些利益关系的影响。

与会人员积极参加讨论

美国FDA1992年出台的《处方药使用者收费法案》（简称PDUFA）加速了新药的审批，也为药企的打开了一扇“方便之门”。这项法案规定，只要药企同意为每种新药的申请支付30万美元的费用， FDA的药物评价与研究中心（简称CDER）承诺将会按照更快速的流程审批新药。PDUFA出台十年后的2002年，FDA审查新药申请的花费，有一半以上来自药企上交的费用。虽然新药审批的速度变快了，新药出现问题的比例也上升了。1993-1996年间新批准的药物中，有1.6%因安全原因从市场上撤下；1997-2000年间新批准的药物，撤回的比例上升为5.3%。这些现象与药企不无关系，例如1997年2月获批的糖尿病药物曲格列酮，2000年3月即因严重副作用（肝衰竭）而撤出市场，那时已造成391例死亡以及400例严重的肝衰竭；而在此之前，FDA已经将肝衰竭导致的63例死亡与曲格列酮联系起来，却未将其从市场上撤回。

除此之外，药企花费大笔资金雇佣说客，与议员等政客建立联系，以金钱或其他形式的利益诱惑，推动通过对药企有利的立法。

拿回健康

在书的最后一部分中，作者讨论了如何能拿回我们的健康。对于政府而言，要保护研究的诚信、科学的无偏性，确保研究以改善健康为目的；同时调整医生结构，提高初级保健医生的比例和待遇。对于医生和患者，医生应当更尊重真实证据而不是盲从权威，也应提高对非生物医学因素作用的重视；患者对医生也要心存基本信任，快速判断所谓“重大突破”的价值，并且抵制药品广告的影响。最后，主讲人韩明月对本书做了简单评价。《过度医疗的美国》一书叙事由浅入深，引人入胜，既有生动的故事，也有翔实的数据。对于美国的医疗现状的剖析直击痛点，揭露了很多少有人知的问题，很值得一读。但书中所反映的只是现代医学的一面，应该辩证地看待作者的观点。

韩启德老师评议

评议人韩启德院士表示，这本书是作者亲历的故事，结合作者的文笔更显生动、不枯燥，但也有一些尖锐甚至偏颇的表达。它的关切集中在健康卫生事业中的一部分——即药物领域，发展生物医学保障人民健康是美国的明确战略，但这一战略存在问题。真正决定健康的是社会因素和生活方式，而不是生病才去治。美国在这一方面失策了，其政府向健康相关社会事业的投入不到卫生总投入的10%。医学发展提供的可能和患者对健康的渴望在资本操纵等复杂机制下，造成了医疗费用的大幅度增加。而我国现阶段，还处于企业投入不够，更多是研究所与大学在做研究，带来的问题就是转化不好。作为医学学术共同体，应该把握方向，应当抵制只为逐利、不顾健康的做法；要不忘初心，牢记使命；在医学领悟中，要支持科技的发展，让公众真正的受益。同时批评与反批评是非常重要的。科学需要更全面的思考，科学不是完全中性的，医学更不是。文明还是需要共同学习，共同进步，美美与共。

撰稿：李慧涵

配图：张雪梅