由北京大学科学技术与医学史系开设的《当代科技史》系列课程第七讲于11月5日进行，我们特别邀请到北京大学博雅教授、公共卫生学院博士生导师李立明老师讲授《当代公共卫生及其发展》。

李立明教授创建了中国疾病预防防控中心（国家CDC），对慢性病流行病学、老年保健流行病学、医学教育与公共卫生学教育、卫生政策与卫生事业管理有深入研究，在国内国际都享有极高的学术荣誉和社会知名度。本次课程李立明教授从公共卫生一系列故事讲起，以历史上的重大疾病以及重要人物为节点，提纲挈领、简明扼要地回顾了当代公共卫生的起源与发展。阐明“公共卫生”关键概念的演变并介绍了现今有关大健康、大卫生的新概念与新模型，重点在回顾与展望我国公共卫生的发展，走进公共卫生，定位新时代公共卫生。

一 当代公共卫生的起源与发展

1. 历史回顾

什么是“公共卫生”？“公共卫生”从哪里来到哪里去，李教授通过历史叙事的方式长时段地回顾了公共卫生的历史起源与发展。当代公共卫生的起源需要追溯到“医学之父”古希腊医师希波克拉底，希波克拉底著有《《epidemic I》、《epidemic II》、《epidemic III》、《air,water&place》，从词源学的角度“epidemic”意味流行病学“epi”在什么之上，“demo”人群，研究在人群之上出现的疫情即流行病学，疾病的流行是人与环境的关系，从这个角度将希波克拉底奉为流行病学的鼻祖，流行病学是公共卫生的核心，因此希波克拉底也可以称为公共卫生之父。

541年-1346年欧洲鼠疫大流行，第一次持续2个世纪，第二次持续5个世纪，对欧洲的社会、政治、文化、经济结构造成了直接性的影响，中国曾在20世纪初爆发东北鼠疫，伍连德为公共卫生和传染病学作出了开创性贡献。1377年意大利威尼斯港口检疫措施，“Quarantine”（检疫）一词也就起源于意大利语“Quaranta”（40天）。1796年英国爱德华.詹纳（Edward Jenner）发明牛痘天花疫苗，开创了人类主动免疫的先河。1854年John Snow医生在英国伦敦霍乱爆发之际，首次证明水可以传播疾病，流行病学地图标点法（频率分布）问世，并且在不知道病原为何物的情况下通过切断传播途径（水源）有效地终止了一次疫情流行。1861年路易斯.巴斯德（Louis Pasteur）提出细菌致病学说，发明巴氏消毒法，现代微生物学问世，同时深刻影响疾病防治观念即微观病源治病法（抗生素治疗），这与公共卫生的宏观病源治疗法（三环节两因素防控传染病）虽然有所冲突但互补有益。1918年西班牙流感世界范围内流行，世界人口约四分之一感染，全球2000万至5000万人死亡，是人类历史上致死人数最多的流行病学之一，仅次于黑死病，导致第一次世界大战提前结束。1948年链霉素治疗肺结核效果的评价，全世界第一个随机临床试验开展。1950年，Austin Hill和Richard Doll开展吸烟与肺癌关联的病例对照研究，开创了慢性病病因学研究，是慢性病社会危险因素研究的鼻祖。1948年世界卫生组织成立，1978年，世界卫生组织发布《阿拉木图宣言》，提出初级保健卫生，人人享有健康，实践第三次卫生革命。1991年循证医学概念Evidence-based medicine（EBM）问世，强调应用完善设计与科学的证据将决策最佳化。2003年SARS爆发，全球29个国家和地区超过8000人感染，启动了我国公共卫生体系改革与完善。2019年COVID-19世界大流行，截止到2021年10月26日，全球超过2.44亿名确诊病例，485.9万名患者死亡。给全世界人民上了一堂公共卫生课。

可见每一次重大的疾病事件都将推动公共卫生系统的改革升级，如今全球正面临着新冠疫情的挑战，中国这次在新冠疫情防控方面十分出色，医学科技能力显著提升，有效遏制了疫情在国内的传播，公共卫生体系也进一步完善，为全球疫情防控提供了中国经验。

2. 新冠疫情的挑战

2019年底开始暴发的新型冠状病毒肺炎疫情，是建国后发生的传播速度最快、感染范围最广、防控难度最大的一次突发公共卫生事件。是对国家治理体系和治理能力的一次大考；是对SARS后我国公共卫生应急体系的一次大考；是对新发重大传染病疫情防控救治能力的一次大考；更是对我国教育、科技与人才培养的一次大考。

（1）新冠肺炎流行病学特征及防疫三环节

新冠肺炎是由新发现的冠状病毒引发的呼吸道传染病，人群普遍易感，易实现人传人。公共卫生预防的关键在于传染源、传播途径、易感人群三环节。发现并控制传染源，关注新冠肺炎患者、无症状感染者以及隐性病原携带者，加强对病例的早期发现、治疗，提高救治能力。新冠肺炎主要通过飞沫传播和间接接触传播，现在疫情的反弹很多是家庭性聚集病例，人员密集聚集传播和旅游聚集传播，因此大家要注意佩戴口罩、保持社交距离，防范社区传播。保护易感人群，人群普遍易感新冠肺炎，要落实人群接种疫苗以形成群体免疫屏障，关注感染风险高的新冠肺炎患者、隐性感染者的密切接触者（如医护人员、疾控人员、患者家属、公共服务人员）和病死风险高的人群即高龄、有基础疾病、免疫功能低下者。目前新冠疫情防范策略仍然要坚持外防输入，内防反弹。

（2）新冠肺炎流行三环节的影响因素

主要有两个因素影响新冠肺炎流行三环节，自然因素和社会因素。气候、地理、土壤、动植物，人类对环境的改造、破坏导致病原体生存环境改变，病原体变异的自然因素与人口流动、交通便利、人口集聚、卫生习惯、风俗习惯、社交文化、生活方式、饮食文化导致疾病流行与传播的社会性差异的社会因素。人、动物、生态系统的健康是相互依存密不可分，共建“one health”同一健康概念。

3. 本次新冠肺炎疫情防控取得的成绩

中国在本次新冠疫情防控中具有出色的表现，有效遏制了疫情在国内的传播，为全球疫情防控争取了宝贵的时间，积累了丰富的经验。主要包括：党中央坚强领导的国家行动，是中国特色社会主义制度集中力量办大事优势的具体体现；中国特色的爱国卫生运动——全社会动员、全民参与、政府主导、多部门协作、联防联控、群防群控的伟大实践；医学科技能力显著提升，一周内完成病原确定、全基因组测序，与世界卫生组织和全球共享研究成果；数万医护人员，逆行而上，驰援湖北，实现医护人员零感染；疾控一线，流调“排雷”，研判疫情，预测医疗物资需求，政府“雷霆”措施减少86%的人群感染；精准防控，科学规范，中西医并重的“中国处方”。中国还凝练出了生命至上、举国同心、舍生忘死、尊重科学、命运与共的中国抗疫精神。

4. 把握新时代公共卫生的新定位

公共卫生是国民健康的卫士，是健康中国建设的基石；公共卫生在经济社会发展中具有基础性、战略性、全局性地位；公共卫生是国泰民安、国家安全与社会稳定的重要保障；公共卫生综合能力是政府现代化疾控体系建设和社会精细化管理的重要标志。

二 公共卫生的定义及其发展

1. 卫生(hygiene)与公共卫生(public health)

卫生hygiene是保护人类健康、预防疾病所采取的实践活动，是生物医学模式基础上的卫生实践，包括个人行为改善、环境改造和工程性措施。苏联卫生模式下的疾病预防与五大卫生对我国卫生概念与体系有巨大影响。

公共卫生public health，我国是延续上述卫生概念而来。中国台湾地区与日本译作公众健康，群体健康。公共卫生是政府和社会为保护和促进公众健康所采取的社会性、群体性策略与措施；是社会心理生物医学模式基础上的卫生实践，包括疾病预防、健康保护、健康促进、突发事件应急和公共安全。

需要注意的是卫生是生物医学模式基础上的卫生实践，微生物学至上的理论注重病原的发现，而公共卫生是社会心理生物医学模式基础上的卫生实践，注意人与自然、社会的和谐统一，宏观调控。

2. 经典的“公共卫生”定义与发展

1920年耶鲁大学公共卫生创始人Charles Winslow提出经典的“公共卫生”定义，公共卫生是通过有组织的社会努力来预防疾病、延长寿命、促进健康和提高效益的科学和艺术；其手段包括：改善环境卫生，控制传染病，宣扬个人卫生教育，保证疾病的及时诊断和治疗，以及建立保障每个人可以维持健康的生活标准的社会机制。20世纪下半年公共卫生定义进一步发展，1976年英国首席医官Donald Acheson认为公共卫生就是通过有组织的社会行为预防疾病、延长寿命、促进健康的科学和艺术。1998年美国国家医学科学院（IOM）定义公共卫生就是社会为了保证国民能够获得健康生活的条件和环境而进行的一切群体性活动。1999年加拿大公共卫生学者John Last主张公共卫生是社会为保护和促进民众健康而采取的行动。

3. 我国的公共卫生定义

我国的公共卫生概念进一步总结和丰富了上述定义。公共卫生就是通过有组织的社会共同努力，改善环境卫生条件，预防各种疾病，促进人群健康，延长健康寿命的科学和艺术。强调全社会动员，全民参与，创造促进和维护健康的环境，公共卫生不仅是科学更是艺术，目标是预防疾病、促进健康、延长寿命。

我国公共卫生的内涵有4方面：疾病预防 (Disease Prevention)、健康保护 (Health Protection)、健康促进 (Health Promotion)、公共安全 (Public Security)。疾病预防主要预防WHO三组病，一是传染病、母亲和围产期疾病、营养缺乏性疾病，二是慢性非传染性疾病，三是伤害。健康保护即注重学校、环境、职业、食品、放射五大卫生和发展人口动力学，关注人从出生到死亡一生的动态静态健康问题。健康促进是推动全社会动员，全民参与，创造一个促进和维护健康的环境。公共安全是要注意伤害、灾害预防和突发、新发传染病和公共卫生事件的应急处置。

公共卫生的目标是促进公众健康，延长健康寿命，其对象以人为本，以人群为工作重点，其实质是形成公共政策，要有政府强有力的领导和相关法律法规保障。公共卫生是一个社会问题而非单纯技术问题，公共卫生的实施涉及社会的方方面面，因此应加强医防结合和多部门协作，强调社区行动和人人参与。应有受过良好教育和多学科背景的公共卫生队伍作为技术支撑和保障。公共卫生是一种公益性、利他性和社会效益回报周期相对较长的服务，有志从事此行业的人需要提高自我职业道德修养。

4. 预防医学与公共卫生的区别

预防医学是医学的范畴，基础医学、临床医学、预防医学、康复医学和自我保健医学五大医学之一；公共卫生是科学的范畴，公共卫生学是个跨学科交叉的学科，需要预防医学、保健学、健康与疾病管理学、卫生经济学、卫生事业管理学、社会医学、卫生法学、生态健康学、环境工程学、营养与食品卫生学、职业与环境卫生学、妇幼卫生学等多学科支撑。

公共卫生学也有广义与狭义之分，广义的公共卫生是健康的基石主要策略是制定公共政策，狭义的公共卫生学主要是疾病的预防控制，主要策略是高危人群策略与全人群策略。

三 我国公共卫生的发展

1. “上医治未病”的传统医学思想

中国公共卫生起源于“上医治未病”传统医学思想，两千多年前的《黄帝内经》记载“上医治未病，中医治欲病，下医治已病”，中医从哲学层面上认识人类的疾病与健康，强调人的整体观，强调预防为主，身心健康和辨证施治。在预防上，强调健康生活行为方式养成、食疗、体疗和身心调养，重在治未病。

2. 公共卫生的早期实践——河北定县的经验

回首中国公共卫生发展的历史，自河北定县的公共卫生早期实践开始。河北定县公共卫生实践是民国时期北大平民教育运动的一部分，由陈志潜等人主导，针对当时中国“愚”“贫”“弱”“私”的落后国情开展相应的文艺教育、生计教育、卫生教育、公民教育，以提高知识力、生产力、强健力、团结力，建立起“县-区-村”三级卫生保健网，具体开展环境卫生、预防接种、妇幼卫生、营养卫生及节制生育等卫生保健活动。

（定县农村三级保健网教学基地组织机构图）

3. 新中国卫生防病体系的创立

新中国成立之后卫生防疫相关法律、条例、政策文件发布，机构单位成立。1953年，全国各省、地市和县三级体系建立了卫生防疫站，成立全国爱国卫生运动委员会办公室，53年至63年先后成立了寄生虫病、地方病、血吸虫病、性病、麻风病、疟疾、结核等专病防治所（院）。1982年卫生部决定建立中国预防医学中心（1983年改称为中国预防医学科学院），2002年卫生部组建中国疾病预防控制中心和中国卫生监督中心。新中国卫生防病体系逐步发展完善，至今已经形成完整的公共卫生服务体系。

中国卫生工作方针也在不断发展变化。50年代主要强调面向工农兵，预防为主，团结中西医，卫生工作与群众运动相结合。60年代重视预防为主，依靠科技进步，动员全社会参与，中西医并重，为人民健康服务。90年代，农村为重点，预防为主，中西医并重，依靠科技与教育，动员全社会参与，为人民健康服务，为社会主义现代化建设服务。2016年中央卫生与健康大会制定新的卫生与健康工作方针：以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享。这充分体现中央政府对整个卫生事业发展方向的把控——即大众生态健康模式下的公共卫生，全社会动员，全民参与。注重卫生法治建设，大力开展灭鼠、改厕、污水处理、环境清理的爱国卫生运动，信息技术革新后建立了法定健康监测系统法定传染病报告系统，该系统带动了全国传染病总体监测能力的建设和提高，但是与传染病监测相比，慢性病即健康危险因素监测工作在我国总体起步较晚，体系和方法正在完善中，慢病监测任重道远。在发展过程中，我国卫生事业已取得了显著的成就，“以全世界不到1%的卫生投入解决了全世界22%人口的健康问题（世界银行投资于健康报告）”健康指标更是以中低收入国家的卫生投入达到了中高收入国家的健康水平。

（防疫防病机构发展情况1952-2018）

（婴儿死亡率变化趋势1949-2018）

（孕产妇死亡率变化趋势1949-2018）

（1950-2018年我国传染病总发病率变化趋势）

（1950-2018年我国期望寿命与死亡率变化趋势）

4. 新中国公共卫生体系的特点与主要成就

新中国公共卫生体系形成了以生物医学模式为特征的疾控体系、流行病学与五大卫生体系为主体、疾病预防控制与卫生监督为支撑、逐步形成国家四级疾控体系、公共卫生与预防医学专业是人才培养基地的特点。新中国成立70年来，我国公共卫生体系取得了一系列成就，主要包括：一是公共卫生体系基本形成，城乡三级预防保健服务网是特色；二、政府主导，社会动员，全民参与的公共卫生事业，爱国卫生运动是特色；三是低投入、高产出的公共卫生与基本医疗服务保障，低水平、广覆盖是特色；四是公众健康状况发生了根本改变，基本卫生指标改善是特色；五是关注生命全过程服务，妇幼卫生与儿童青少年保健体系建设与基本服务是特色；六是关注居民预防疾病和健康素养养成，中国特色健康教育与健康促进工作是特色；七是关注公共卫生服务绩效评价，建立疾病监测与公共卫生监测体系是特色；八是关注传染病预防、控制与消灭，加强国家计划免疫规划建设与实施是特色；九是关注慢性非传染性疾病防治，开展社区综合防治示范点与示范区项目是特色；十是关注五大卫生服务，加强卫生毒理、卫生检验和卫生监督工作是特色；十一是关注卫生人才建设，以医学背景为基础的公共卫生本科教育是特色；十二是关注公共卫生科学研究，卫生事业管理研究与人群为基础的防治应用型研究是特色。

四 公共卫生的展望与发展

如今的公共卫生发展有了一些新的概念与发展。健康一生的概念、生命全程预防保健的概念、融健康于万策概念、跨越国界、种族人群横向健康的全球健康概念、人-动物-生态系统纵向健康的同一健康概念以及大众生态健康模型基础上的健康促进实践。

“我们迎来了健康中国建设的新时代”，在新概念新发展的情况下《健康中国2030规划纲要》出台，其标志着我国卫生与健康改革发展进入新阶段。计划于2030年主要健康指标进入高收入国家行列，2050年建成与社会主义现代化国家相适应的健康国家。并推行健康中国行动计划，防控重大疾病，全方位干预健康影响因素，维护全生命周期健康。对于新发传染病应进一步健全应急响应机制，健全医疗救治体系，健全科技支撑体系，健全物质保障体系，加强人才队伍建设，强化法律法规保障。在新时代下也要注意大数据在疾控中的应用，大数据具有处理复杂类型的数据，生成数据量庞大的数据库，及时分析处理数据的能力的优势，但在使用时也要注意大数据与伦理的张力，谨慎解读结果，注意数据安全，个人隐私。此外注重加强慢性病病因研究及本土证据积累、环境健康及建成环境建设以及推动系统流行病学的发展。

（系统流行病学）

当然目前中国公共卫生发展也面临着挑战，人口结构改变带来新的卫生问题。目前中国的人口红利逐渐消退，计划生育政策与经济压力双重驱动导致低生育文化逐渐形成并固化，劳动人口减少，老龄化导致的社会抚养系数增加，医养结合、医养融合等问题。对于这些新的卫生问题，应加强整个孕期与新生儿期保健工作，提供优生优育服务；健全学校卫生制度建设，指导儿童近视与肥胖的防治；完善职业健康监管体系，加强职业病的保障力度；完善老年健康服务体系，强化基层医疗卫生服务的网络功能。

总之，公共卫生是为公众健康和疾病防控需求应运而生，也必将在不断出现的新的公共卫生挑战中发展与完善。因此，公共卫生没有最好，只有更好。

文：蓝贻茜

编辑：张雪梅 白羽贝