编者按

北京大学科技医史青年沙龙由北京大学科学技术与医学史系主办，旨在为北京大学科技医史和科哲青年学者打造一项集学术成果展示、科研经验分享、思想砥砺碰撞等目标于一体的长效交流机制。沙龙报告人均为北京大学科技医史和科哲方向青年教师、博士后、研究生等，评议人由相关领域资深专家学者担任，诚挚欢迎对科技医史和科哲研究领域感兴趣的学人莅临沙龙。

本期沙龙由张藜教授主持，2018级博士研究生潘驿炜作题为“病患的悖论：过度包装的医疗与我们的生活”的报告，韩启德院士评议。

主讲人：潘驿炜

本次报告主要结合英国全科医生玛格丽特·麦卡特尼女士出版于2013年的作品《病患悖论：医疗的泛滥及其深层背景》的内容准备。作者在前言中表示，医学在增益人类健康的同时，已经在各种力量的作用下无孔不入。现在，“医生伤到患者的概率几乎和帮到患者的一样大，甚至更大”。原因就在于相比过去，医学太发达也太先进了。当它打着“良医治未病”的旗帜进军之时，却把越来越多的健康人变成了“病人”。“病”与“非病”的界限变得模糊不清，在语言上的标志就是“亚健康”一词的出现。现在，人们用“亚健康”“早期高血压”“早期糖尿病”这样的字眼形容自己的身体状态。从词义上看，“亚健康”似乎是比“健康”次一级的概念，于是“不健康”的人当然越来越多，这大抵就是伊里奇、福柯所说的“医疗化”。因此一个悖论就产生了。大家可以看到所示的照护医护人群与医疗资源的三角图，作者发现，身体健康、社会阶层较高的人在获得照护方面最不要帮助，可是却得到了最多的帮助；与之相反，身患疾病、社会阶层较低的人往往是最需要政策倾斜或扶持的，实际上又没有得到。

现代医学的悖论

这一悖论的始作俑者正藏在本书的副标题之中，也即“Sexed-up Medicine”。“Sexed-up”有“粉饰”或“夸大”之意，那么，经过粉饰的医学有哪些具体表现？例如，以纸媒、电视或互联网广告为载体的体检、筛查，过度医疗行为等。

作者展开叙事的一个中心概念是“筛查试验”，我们有必要先了解一下筛查试验的概念，以及与之相对的另一类试验——“诊断试验”。这两个概念是按功能区分的，并不互斥，也就是说同一项试验既有可能用于筛查，也有可能用于诊断，如胃肠镜。1968年，国际卫生组织为“好”的筛查出台了10项标准，它们兼顾地考虑了筛查的有效性——能否解决问题，（例如，为什么不做“感冒筛查”？相比之下，“产前筛查”的重大意义在哪里？）经济性（成本）和可持续性（要求有可及的治疗手段）。按照这些标准，以及筛查试验与诊断试验的区别，作者认为当下英国花样百出的筛查试验找错了对象，造成了大量不必要的用药和治疗。而其背后原因，主要是经济或声誉利益，以及对选票的追逐，让医生、企业和政客成为医学的“裁判”。由于目的的复杂性，令医学脱离“循证”的轨道。

换个角度看筛查

之后，报告人围绕“筛查”这个关键词，从效果、公关和认知三个维度做了展开介绍。首先是换个角度看问题：假阳性、绝对风险与需治疗人数。我们需要理解一下误报和漏诊，假设有一种无解的致命疾病会影响1%的人群，同时针对这种疾病的筛查准确率为90%（当然这种疾病在现实中不可能存在，而评价筛查的指标通常是敏感性和特异性）。现在甲的筛查结果是阳性，是否意味着他只有留遗言的份儿了？事实上，“90%”是指在全体样本中得出准确结论的概率——这意味着阳性结果不绝对等同于患病。这样一来，可以得出如下结论：1000名受试者中若有1%患病，则是10人；而990人健康。但是每10名患者中，将有1人反馈阴性结果；而每990名健康人中，将有99人反馈阳性结果。当某种罕见病的发病率足够低，针对它的筛查就可能存在更严重的误报或漏诊，进而对受试者不利。

还有一组概念是绝对风险与相对风险，我们知道心血管风险在英国和中国的健康体检行业中都是一笔大买卖。对于尚无症状的人来说，评估其心血管风险本来十分复杂，因为它与人的作息、饮食、情绪、吸烟史以及遗传等多种因素相关，但“西方国家普遍把罪魁祸首定性为胆固醇”，进而开始了降低胆固醇的运动。可实际上，以《柳叶刀》刊登的一篇meta分析为例，看似可观的他汀药物试验数据实则是相对风险，也即试验组和对照组发病率之差与对照组发病率之比。同样的数据以绝对风险数值表述时，差异就不像前者那样明显。可是为了这样不明显的数值，很多人付出了承受服药的经济负担与副作用的代价。特别是，它给患者带来一种错觉，即这种药很可能使自己受益。事实是——“它能够救人，但获救的大概率不是你”。

在某些场合，无谓服药造成的伤害比用药带来的益处更大。例如一则考克兰评价显示，仅为预防一起心血管“事件”，就有122名没有冠心病发作或中风病史的人被当作“轻度”高血压治疗（这122人即“需治疗人数”，Numbers Needed to Treat），却不得不用药五年之久。也就是说，这122人当中只有1人因服药受益，121人则没有。

包装的背面

利益声誉选票

那么医疗过度包装的背面是什么呢？简单地说，是利益、声誉与选票。首先是生产者与传播者的一拍即合。科研人员出于学术声誉，业界出于经济利益而发生协作，制造了一个又一个“健康神话”。而传播媒介倾向于迎合甚至制造社会话题，有时候它们可能有自己的宣传目的，有时候它们自己也没有弄清楚为什么要支持当前的观点。2009年，英国电视主持人杰德·古蒂因宫颈癌离世，引发了英国社会对宫颈筛查的普遍关注。一方面，接受筛查的人数持续增加；另一方面，NHS通过宣传单等媒介把筛查渲染成一件“稀松平常”的小事，淡化它的风险。2009年，《太阳报》（The Sun）发起运动，呼吁宫颈筛查的起始年龄从25岁降低至20岁。古蒂之死催生了呼吁更早为女性做筛查的运动，在媒体的煽风点火下，25岁以下女性未被纳入项目这件事激起了众怒。

慈善组织的影响不容忽略。慈善组织把自身定位为公共卫生行动的倡导者和宣教者，着力于呼唤公众对疾病与健康的“认知”。但是不少慈善组织在工作过程中，很容易为自己贴上“道德”“正义”的绝对标签。一旦如此，就会产生两大危害：一是它难以意识到自身的问题，“好心办错事”；二是成为刀枪不入的铜豌豆，谁也说不得，进而以一种“健康宗教”的方式传播健康知识。此外，它们传递信息的准确性也受到资助方的左右。根据本书作者调查，多家英国健康慈善组织的资金来源与制药公司有关，其中的利益冲突将影响慈善组织的倾向性。

还有一个影响是选票。英国政治家、前保守党议员爱维娜·嘉莉1988年任撒切尔政府卫生部长时，曾着力推动了乳腺癌筛查项目，这正是保守党的竞选承诺之一。可是，嘉莉有记录在案的言论显示，在推行这一项目时，她既不了解潜在副作用，甚至对其正向作用也相当放任，而是出于“政治利益”。这样一来，英国的乳腺筛查项目似乎不那么关注科学层面，而是变成了把政客推上“宝座”的推手。无独有偶，在杰德·古蒂逝世后，戴维·卡梅伦也不失时机地表示：“她（杰德·古蒂）的故事将在未来拯救更多年轻女性的生命。”

传播机制失灵

加剧不平等

这一系列鼓吹或粉饰，造成了信息传播机制的成本高昂和效率低下，进而加剧了不平等的悖论。NHS曾发起“专家型患者计划”，旨在提供“管控关节炎、哮喘、糖尿病、心脏病和多发性硬化的必要信心、技能和知识”。其出发点和意愿都非常美好，但也带来了不平等、效率低下等问题。其一是“自我管理”成为一项施加给患者的义务。“知情同意”是患者的一项重要权利，但完整的知情同意权建立在患者具有认知和决策能力的基础上，否则这一权利是没有意义的。“自我管理”看似授人以渔，将决定权交给患者，却没有考虑到患者在智识、能力等方面的差异。也就是说，一些病情严重的患者即使参与了计划，也无法进行自我管理。此外，“专家患者计划”在英国的主要形式是对患者的教育培训，这是一个由强势的信息拥有者向弱势的信息接受者披露的过程，结构类似于法律上的强制披露。但是，有三点问题造成这一看似保护弱者的制度存在结构性的失败：一是信息的发出者和接受者在理解力上不能过于悬殊；二是传递的信息不能过于复杂；三是接受者需有接受意愿。其二是不平等的加剧。在“专家患者计划”的课程中，越善于表达自己、思路清晰、时间充裕的人，收获就越大（医患沟通中也是如此）。

可是这些人大可自己寻求帮助，而不必通过该计划求助。事实上，参与该计划的多数人都是中产阶级、受过良好教育的白人，本可从该计划受益良多的少数族裔、贫困人群的参与度并不高。这一计划仍然导致最弱者所得最少。

作者言简意赅地表示，遵循证据、强调医生的职业操守、强化公众对医学过度包装的警惕是破解悖论的关键所在。

评议

在评议环节，韩启德院士重申了这本书的核心词：悖论。悖论的两端是什么？悖论自身又体现在哪里呢？应当包括：把不是病人的人放进病人阵营；把危险因素当做病因来治疗。书中提到做健康筛检，健康筛检不同于诊断筛查。后者是不健康了再去诊断检查，前者是没病去筛检有没有病。在医疗资源的不均分配下，百姓真得病却得不到治疗，这背后的背景包括了书中提到的商业利益、资本的力量、慈善组织与政治选票，也有没提到的——也即人的本性或心理因素。例如，越是可怕的病越诱发人们去治疗，可怕的疾病有着严重的副作用、较高的致死率，这就导致人们不断地去做健康筛查。

韩院士认为，“亚健康”是个非常坏的概念。事实上人人都在不同时期、不同阶段都或多或少地身体有恙或抑郁焦虑，但未必是疾病。现在有关“治未病”的概念也发生了偏差，既然没有病，为什么要治呢？正确的理解应该是，罹患疾病但没有表现出来才需要去治，但这种情况需要做的是有针对性的诊断筛查。

文章整理：李慧涵潘驿炜